Traitement médicamenteux de la prostatite chronique

La prostatite est une inflammation aiguë ou chronique du tissu glandulaire (parenchymateux) et interstitiel de la prostate.L'inflammation de la prostate, en tant que forme nosologique indépendante, a été décrite pour la première fois par Ledmish en 1857. Cependant, malgré ses près de 150 ans d'histoire, la prostatite reste une maladie très courante, peu connue et difficile à traiter. Cela est également dû au fait que dans la plupart des cas de prostatite chronique, son étiologie, sa pathogenèse et sa physiopathologie sont inconnues.

Aujourd'hui, il n'y a pas d'autre problème en urologie où la vérité, les données douteuses et la pure fiction sont si étroitement liées comme dans le cas de la prostatite chronique (PC).

Cela est en grande partie dû au degré élevé de commercialisation du traitement de la maladie, pour lequel un grand nombre de méthodes et de médicaments différents sont proposés, qui commencent à être rendus publics avant même d'obtenir des informations fiables sur leur efficacité et leur innocuité. De plus, la publicité agressive, réalisée à l'aide de tous types de supports de communication, s'adresse principalement au patient qui n'est pas en mesure d'apprécier tous les avantages et inconvénients du traitement proposé.

D'autre part, le développement de la science médicale moderne a conduit à l'émergence d'un certain nombre de nouveaux principes et méthodes de traitement de la CP. Chaque méthode a ses propres avantages et inconvénients. Cependant, l'urologue en exercice est incapable de lire et d'analyser le volume croissant d'informations publiées sur le problème de la prostatite. Malgré le grand nombre de matériels méthodologiques, de mémoires et de publications sur le diagnostic et le traitement de la CP, les données sous la forme nécessaire à son adoption en tant que norme sont pratiquement absentes.

De nombreux centres médicaux (parfois sans urologue), des sociétés pharmaceutiques et même des institutions paramédicales promeuvent et utilisent diverses méthodes de traitement de la prostatite.

Cela complique une prise de décision clinique efficace, limite l'utilisation de méthodes de diagnostic et de traitement fiables, conduit à une «cascade» de traitement, lorsque, après l'échec d'une méthode, une autre est prescrite sans raison valable, etc. Il en résulte un déséquilibre entre l'efficacité clinique et économique et une augmentation du coût des soins médicaux. Connaître les bases et introduire les principes de la médecine factuelle pour unifier les approches du diagnostic et du choix des tactiques de traitement de la prostatite chronique permet de combler cette lacune.

Qu'entend-on par prostatite chronique? L'interprétation moderne du terme «prostatite chronique» et la classification de la maladie sont ambiguës. Sous son masque, un large éventail d'affections de la prostate et des voies urinaires inférieures peut être caché, allant de la prostatite infectieuse au syndrome de la douleur pelvienne chronique ou ce que l'on appelle. prostatodynie avec prostatite bactérienne et se terminant par des dysfonctionnements neurogènes, des altérations allergiques et métaboliques. Le manque d'unité terminologique est particulièrement important dans le cas de la CP non infectieuse, qui est interprétée par divers auteurs comme: prostatodynie, syndrome de douleur pelvienne chronique, prostatite postinfectieuse, myalgie des muscles du plancher pelvien, prostatite congestive.

De nombreux experts considèrent la prostatite chronique comme une maladie inflammatoire d'origine principalement infectieuse avec l'ajout possible de maladies auto-immunes, caractérisées par des lésions du parenchyme et du tissu interstitiel de la prostate.

Il convient de noter que la prostatite abactérienne chronique est 8 fois plus fréquente que la forme bactérienne de la maladie, représentant jusqu'à 10% de tous les cas.

Les spécialistes des National Institutes of Health des États-Unis interprètent le concept clinique de la prostatite chronique comme suit:

• la présence de douleurs dans la région pelvienne / périnéale, les organes du système génito-urinaire pendant au moins 3 mois;
• la présence (ou l'absence) de symptômes obstructifs ou irritants de troubles urinaires;
• résultat du test bactériologique positif (ou négatif).

La prostatite chronique est une maladie courante avec une variété de symptômes. Il existe souvent des publications qui indiquent une incidence extrêmement élevée de CP. La prostatite entraînerait une diminution significative de la qualité de vie chez les hommes en âge de travailler: son effet a été comparé à l'angine de poitrine, à la maladie de Crohn ou à l'infarctus du myocarde. Selon le résumé des données de l'American Urological Association, l'incidence de la prostatite chronique varie de 35% à 98% et de 40% à 70% chez les hommes en âge de procréer.

L'absence de critères cliniques et de laboratoire clairs pour la maladie et l'abondance de plaintes subjectives déterminent le masquage de diverses conditions pathologiques de la prostate, de l'urètre et des maladies neurologiques de la région pelvienne sous le diagnostic de CP. Le manque de compréhension globale de la pathogenèse de la CP est mis en évidence par les lacunes des classifications existantes, ce qui constitue un obstacle sérieux à la compréhension et au traitement réussi de cette maladie.

Dans la littérature scientifique moderne, il existe plus de 50 classifications de la prostatite.

Actuellement, l'étranger est largement utilisé et accepté comme la principale classification de l'Institut national américain de la santé, selon lequel ils se distinguent: prostatite bactérienne aiguë (I), prostatite bactérienne chronique (II), prostatite chronique abactérienne ou syndrome de douleur pelvienne chronique (III), même avec ou sans composante inflammatoire (IIIA) (IIIB), ainsi qu'une prostatite asymptomatique avec présence d'une inflammation (IV).

Caractéristiques cliniques de la prostatite chronique:

• ils souffrent principalement de jeunes hommes entre 20 et 50 ans (âge moyen 43 ans);
• la manifestation principale et la plus fréquente de la maladie est la présence de douleur ou d'inconfort dans la région pelvienne;
• durer au moins 3 mois;
• l'intensité des manifestations symptomatiques varie considérablement;
• l'emplacement de la douleur le plus courant est le périnée, cependant, une sensation d'inconfort peut survenir dans n'importe quelle zone du bassin;
• la localisation unilatérale de la douleur dans le testicule n'est pas un signe de prostatite;
• les symptômes impératifs sont plus fréquents que les symptômes obstructifs;
• la dysfonction érectile peut accompagner la CP;
• la douleur après l'éjaculation est plus spécifique à la paralysie cérébrale et la distingue de l'hyperplasie bénigne de la prostate et des hommes en bonne santé.

Dans notre pays, une grande quantité de matériel s'est accumulée sur l'utilisation de diverses méthodes de diagnostic et de traitement de la CP. Cependant, la plupart des données disponibles ne répondent pas aux exigences de la médecine factuelle: les études ne sont pas randomisées, conduites sur un petit nombre d'observations, dans un centre, sans contrôle placebo, et parfois sans groupe témoin.

De plus, l'absence d'une classification unifiée de la PC ne donne souvent pas une idée des catégories de patients réellement discutées dans les travaux décrits. Par conséquent, l'efficacité de la plupart des méthodes de traitement largement annoncées et utilisées aujourd'hui (extraction sous vide transurétrale, stimulation transurétrale électro et électromagnétique de la prostate, LOD - thérapie, irradiation laser transrectale, suprapubienne, transurétrale ou intravasculaire basse énergie, prostate enlèvement de pierres dans la bouge, etc. , etc. ), sans parler du «miracle» des «moyens propriétaires» nationaux et étrangers ne peuvent être considérés comme avérés.

Même l'efficacité d'une méthode aussi traditionnelle que le massage de la prostate et ses indications ne sont pas encore clairement définies.

Le problème du choix d'un médicament pour le traitement des patients atteints de prostatite bactérienne chronique (non infectieuse), classé par le NIH dans les catégories IIIA et IIIB, est un défi de taille. Cela est dû à l'imprécision du concept même de «prostatite abactérienne chronique» découlant de l'étiologie et de la pathogenèse incertaines de cette maladie. Premièrement, cette formulation de question fait référence à la prostatite de catégorie IIIB, également définie comme «prostatite abactérienne chronique / syndrome de douleur pelvienne chronique» (CAP / CPPS).

C'est paradoxal, mais c'est un fait que pour le traitement de la prostatite abactérienne, de nombreux auteurs proposent l'utilisation d'agents antibactériens, et citent des données indiquant une efficacité suffisamment élevée d'un tel traitement. Ceci atteste une fois de plus de l’élaboration insuffisante des enjeux de l’étiopathogenèse de la maladie, de l’influence possible de l’infection sur son développement et de l’incohérence de la terminologie acceptée, que nous avons signalée précédemment en proposant de séparer les notions de «abactérien» et de "prostatite. non infectieuse". Le diagnostic de CAP / CPPS est très susceptible de cacher un large éventail de conditions différentes, y compris celles dans lesquelles la prostate n'est qu'indirectement impliquée dans le processus pathologique ou n'est pas du tout impliquée, et le diagnostic lui-même est un hommage obligatoire. laboratoires pharmaceutiques Vous avez besoin d'un terme clair pour définir les indications. à la nomination de préparations médicinales.

Aujourd'hui, nous pouvons affirmer avec confiance qu'une approche unifiée du traitement des patients atteints de CAP / CPPS n'a pas encore été formée. Pour la même raison, une variété de médicaments différents ont été proposés pour le traitement de ces affections, dont les principaux groupes peuvent être représentés par la classification suivante:

• antibiotiques et médicaments antibactériens;
• agents anti-inflammatoires non stéroïdiens (diclofénac, kétoprofène);
• relaxants musculaires et antispasmodiques (baclofène);
• a1 bloquants (térazosine, doxazosine, alfuzosine, tamsulosine);
• extraits de plantes (Serenoa repens, Pigeum africanum);
• Inhibiteurs de la 5α-réductase (finastéride);
• médicaments anticholinergiques (oxybutynine, toltérodine);
• modulateurs et stimulants de l'immunité;
• peptides biorégulateurs (extrait de prostate);
• complexes de vitamines et de micro-éléments;
• antidépresseurs et tranquillisants (amitriptyline, diazépam, salbutamine);
• analgésiques;
• médicaments qui améliorent la microcirculation, propriétés rhéologiques du sang, anticoagulants (dextran, pentoxifylline);
• enzymes (hyaluronidase);
• médicaments antiépileptiques (gabapentine);
• les inhibiteurs de la xanthine oxydase (allopurinol);
• extrait de poivre (capsaïcine).

On ne peut qu'être d'accord avec l'idée que la thérapie CP doit aborder tous les liens de l'étiologie et de la pathogenèse de la maladie, prendre en compte l'activité, la catégorie et l'étendue du processus, et être complexe. Dans le même temps, comme la cause de l'apparition de CP IIIA et IIIB n'est pas précisément établie, l'utilisation de nombreux médicaments ci-dessus est basée uniquement sur des rapports épisodiques de l'expérience de leur utilisation, qui est souvent discutable du point de vue de la vision de la médecine factuelle. À ce jour, la guérison complète de la PAC semble être un objectif insaisissable, par conséquent, le traitement symptomatique, en particulier pour les patients de la catégorie IIIB, est le moyen le plus susceptible d'améliorer la qualité de vie.

Thérapie antibactérienne

Dans le traitement de la prostatite abactérienne chronique, les antibiotiques sont souvent utilisés de manière empirique, souvent avec un effet positif. Jusqu'à 40% des patients atteints de paralysie cérébrale répondent au traitement antibiotique avec ou sans infection bactérienne lors des tests. Le bien-être de certains patients atteints de PAC s'est amélioré après un traitement antimicrobien, ce qui peut indiquer la présence d'une infection qui n'est pas détectée par les méthodes conventionnelles. Nickel et Costerton (1993) ont constaté que 60% des patients atteints de prostatite bactérienne précédemment diagnostiquée, qui, après un traitement antimicrobien dans le cadre de cultures négatives de la troisième portion de l'urine et / ou de la sécrétion et / ou de l'éjaculation de la prostate, présentaient des résultats positifs. croissance de la flore bactérienne dans les biopsies de la prostate. Il faut tenir compte du fait que le rôle de certains microorganismes (staphylocoques à coagulase négative, chlamydia, ureaplasma, anaérobies, champignons, Trichomonas) en tant que facteurs étiologiques de la CP n'a pas encore été confirmé et fait l'objet de discussions. En revanche, il ne peut être exclu que certains convives des voies urinaires inférieures, généralement inoffensives, deviennent des agents pathogènes dans certaines conditions. En outre, des agents infectieux inconnus jusqu'à présent peuvent être identifiés avec des méthodes plus sensibles.

De nos jours, de nombreux auteurs considèrent qu'il est justifié de réaliser une antibiothérapie expérimentale pour les patients atteints de PAC et, dans les cas où la prostatite est traitable, ils conseillent de la poursuivre pendant encore 4 à 6 semaines, voire plus. Si une rechute survient après la fin du traitement antimicrobien, il est nécessaire de la reprendre avec l'utilisation de faibles doses de médicaments. Bien que cette dernière disposition soulève des doutes, elle a été incluse dans les recommandations de l'Association européenne des urologues (2002).

Il y a peut-être une justification à l'utilisation d'antibiotiques qui pénètrent dans les tissus de la prostate. Seuls quelques médicaments antimicrobiens pénètrent dans la prostate. Pour ce faire, ils doivent être liposolubles, avoir de faibles propriétés de liaison aux protéines et avoir une constante de dissociation élevée (pKa). Plus le pKa du médicament est favorable, plus la fraction de molécules non chargées (non ionisées) dans le plasma sanguin peut pénétrer l'épithélium de la prostate et se propager dans sa sécrétion. Soluble dans les graisses et lié de manière minimale aux protéines plasmatiques, le médicament peut facilement pénétrer dans la membrane lipidique chargée électriquement de l'épithélium prostatique. Par conséquent, pour obtenir une bonne pénétration de l'antibiotique dans la prostate, il est nécessaire que le médicament utilisé soit liposoluble et ait un pKa >8. 6, a été caractérisée par une activité optimale contre les bactéries gram-négatives à pH >6. 6.

Il convient de noter que les résultats de l'utilisation à long terme du triméthoprime-sulfaméthoxazole restent insatisfaisants (Drach G. W. et al. 1974; Meares E. M. 1975; McGuire EJ, Lytton B. 1976). Données sur le traitement par la doxycycline et les fluoroquinolones, y compris la norfloxacine (Schaeffer AJ, Darras FS 1990), la ciprofloxacine (Childs SJ 1990; Weidner W. et al. 1991) et l'ofloxacine (Remy G. et al. 1988; Cox CE 1989; Pust RA et al. 1989) semblent plus encourageants. Nickel J. C. et al. (2001) ont constaté que l'ofloxacine présentait le même effet dans les groupes prostatite II, IIIA et IIIB. Récemment, la lévofloxacine a été utilisée avec succès à cette fin, comme l'ont démontré Nickel C. J. et al. (2003) chez des patients atteints de CAP / CPPS.

Bloqueurs alpha 1

Certains scientifiques suggèrent que la douleur et les symptômes d'irritation ou de difficulté à uriner chez les patients atteints de CAB / CPPS peuvent être dus à une obstruction des voies urinaires inférieures causée par un dysfonctionnement du col de la vessie, du sphincter, une sténose urétrale ou une miction dysfonctionnelle avec une pression urétrale élevée. Lors de l'examen d'hommes de moins de 50 ans avec un diagnostic clinique de CP, une obstruction fonctionnelle du col de la vessie est détectée chez plus de la moitié d'entre eux, une obstruction pseudodysynergique du sphincter dans un autre 24% et une instabilité du détrusor chez environ 50% des patients.

Par conséquent, une certaine forme de prostatite chronique est associée à un dysfonctionnement initial du système nerveux sympathique et à une hyperactivité des récepteurs alpha-1-adrénergiques. Ceci est démontré dans les travaux d'auteurs nationaux et nos propres observations.

Un reflux canalaire intraprostatique provoqué par une miction turbulente avec une pression intra-urétrale élevée a été décrit. Le reflux de l'urine dans les canaux et les lobes de la prostate peut stimuler une réponse inflammatoire stérile.

Les données de la littérature indiquent que les alpha-1-bloquants, les relaxants musculaires et la physiothérapie réduisent la gravité des symptômes chez les patients atteints de CAB / CPPS. Osborn D. E. et coll. (1981) ont été parmi les premiers à utiliser le médicament non sélectif phénoxybenzamine avec un effet positif sur la prostatodynie dans une étude contrôlée par placebo. L'amélioration du débit urinaire en bloquant les récepteurs alpha-1 dans le col de la vessie et la prostate entraîne une diminution des symptômes. Sur la base des résultats des études sur les alpha-bloquants, des progrès cliniques sont observés dans 48 à 80% des cas. Les données regroupées de 4 études récentes et conçues de manière similaire sur les β1-bloquants dans la CP / CPPS indiquent un résultat de traitement positif, en moyenne, chez 64% des patients.

Neal D. E. Jr. et Moon T. D. (1994) ont étudié la térazosine chez des patients atteints de PAC et de prostatodynie dans une étude ouverte. Après un mois de traitement, 76% des patients ont noté une diminution des symptômes de 5, 16 ± 1, 77 à 1, 88 ± 1, 64 points sur une échelle de 12 points (p<0, 0001) lors de l'utilisation de doses de 2 à 10 mg / jour. Dans le même temps, 2 mois après la fin du traitement, les symptômes étaient absents chez 58% des patients ayant répondu positivement au bloqueur α1. Dans une étude récente en double aveugle, après 14 semaines, 56% des patients se sont améliorés sous térazosine et 33% sous placebo. De plus, une réduction de 50% de la douleur sur l'échelle NIH-CPSI a été observée chez 60% dans le groupe de traitement actif contre 37% dans le groupe placebo (Cheah P. Y. et al. 2003). Dans le même temps, à la fin, les groupes ne différaient pas significativement en termes de taux de miction et de volume urinaire résiduel. Gul et coll. (2001), lors de l'analyse des résultats de l'observation de 39 patients atteints de CAP / CPPS, qui ont pris de la térazosine et 30 - un placebo, ont révélé une diminution de la gravité des symptômes dans le groupe principal de 35% en moyenne et de seulement 5%. % dans le groupe placebo. Les différences entre l'inclusion et le total pour le groupe térazosine et entre celui-ci et le groupe placebo étaient statistiquement significatives. Cependant, les auteurs ont conclu qu'une cure de 3 mois d'α1-bloquants n'est pas suffisante pour obtenir une diminution persistante et prononcée des symptômes. Ils ont également noté que la dose de térazosine à 2 mg / jour est trop faible.

L'alfuzosine a été utilisée dans une étude récente, prospective, randomisée et contrôlée par placebo d'une durée d'un an, qui comprenait 6 mois de traitement actif et un temps de suivi égal. Après 6 mois, les patients prenant de l'alfuzosine ont montré une diminution plus prononcée des symptômes sur l'échelle NIH-CPSI, qui a atteint une signification statistique par rapport au placebo et aux témoins: 9, 9; 3, 8 et 4, 3 points, respectivement (p = 0, 01). Dans cette échelle, seuls les symptômes liés à la douleur ont diminué de manière significative, contrairement aux autres liés à la miction et à la qualité de vie. Dans le groupe alfuzosine, 65% des patients se sont améliorés sur l'échelle NIH-CPSI de plus de 33%, contre 24% et 32% dans les groupes placebo et contrôle (p = 0, 02). Six mois après l'arrêt du médicament, les symptômes ont commencé à augmenter progressivement à la fois dans le groupe alfuzosine et dans le groupe placebo.

L'utilisation de l'alpha-1A / D bloquant sélectif tamsulosine dans CP / CPPS démontre également un bon effet clinique. Selon Chen Xiao Song et al. (2002), tout en utilisant 0, 2 mg du médicament pendant 4 semaines, une diminution des symptômes a été enregistrée sur l'échelle NIH-CPSI chez 74, 5% des patients, ainsi qu'une augmentation de Qmax et Qave de 30, 4% et 65, 4% , respectivement. . Narayan P. et coll. (2002) ont rapporté les résultats d'une étude de 6 semaines, en double aveugle, randomisée et contrôlée par placebo sur la tamsulosine chez des patients atteints de CAP / CPPS. Le médicament a reçu 27 hommes, le placebo - 30. Il y avait une diminution significative des symptômes chez les patients prenant de la tamsulosine et leur augmentation dans le groupe placebo. De plus, plus les symptômes initiaux étaient sévères dans le groupe principal, plus l'amélioration était exprimée. Le nombre d'effets indésirables était comparable dans les groupes tamsulosine et placebo. L'effet positif a été obtenu chez 71, 8% des patients. Après un an de traitement, la diminution de l'échelle I-PSS était de 5, 3 points (52%) et la diminution de l'indicateur de qualité de vie était de 3, 1 points (79%).

Actuellement, la plupart des experts sont d'avis sur la nécessité d'une utilisation à long terme des alpha-1 bloquants, car des cycles courts (moins de 6 à 8 mois) entraînent souvent une récidive des symptômes. Ceci est également mis en évidence dans l'un des derniers travaux sur l'alfuzosine: chez la plupart des patients, 3 mois après la fin d'un traitement de 3 mois, une rechute des symptômes a été observée. On suppose qu'un traitement à long terme peut entraîner des changements dans le système des récepteurs des voies urinaires inférieures, cependant, ces données doivent être confirmées.

En général, il apparaît que, comme dans l'HBP, chez les patients atteints de PAC, l'efficacité clinique de tous les α1-bloquants est pratiquement la même, ne différant que par leur profil de sécurité. Dans le même temps, comme le montrent nos observations, bien que l'utilisation d'un bloqueur β 1 n'empêche pas complètement la rechute de la maladie après le retrait du médicament, elle réduit considérablement la gravité des symptômes et augmente le délai avant l'apparition de la maladie. rechute.

Relaxants musculaires et antispasmodiques.

Certains scientifiques adhèrent à la théorie neuromusculaire de la pathogenèse CAP / CPPS (Osborn D. E. et al. 1981; Egan K. J. , Krieger J. L. 1997; Andersen J. T. 1999). Un examen détaillé des symptômes et un examen neurologique peuvent indiquer la présence d'une dystrophie sympathique réflexe des muscles du périnée et du plancher pelvien. Diverses lésions au niveau des centres régulateurs de la moelle épinière peuvent provoquer une modification du tonus musculaire, souvent de type hyperspastique, dans laquelle des troubles urodynamiques (spasme du col vésical, pseudodysynergie) accompagnent ou résultent de ces affections.

Dans certains cas, la douleur peut agir à la suite d'une violation de l'attachement des muscles pelviens dans le soi-disant. points de déclenchement pour le sacrum, le coccyx, le pubis, les os ischiatiques, l'aponévrose endopelvienne. Les raisons de la formation de tels phénomènes comprennent: des modifications pathologiques des membres inférieurs, des opérations et des traumatismes dans l'anamnèse, la pratique de certains sports, des infections récurrentes, etc. Dans cette situation, l'inclusion de myorelaxants et d'antispasmodiques dans une thérapie complexe peut être considérée comme pathogéniquement justifiée. Les myorelaxants se sont révélés efficaces dans le dysfonctionnement du sphincter, du plancher pelvien et des spasmes musculaires périnéaux. Osborn D. E. et coll. (1981) a préséance sur la première étude de l'action des myorelaxants dans la prostatodynie. Les auteurs ont mené une étude comparative, en double aveugle, contrôlée par placebo sur l'efficacité du bloqueur adrénergique phénoxybenzamine, du baclofène (agoniste des récepteurs GABA-B, myorelaxant strié) et du placebo chez 27 patients atteints de prostatodynie. Une amélioration symptomatique a été enregistrée chez 48% des patients après phénoxybenzamine, 37% - baclofène et 8% - sous placebo. Cependant, des essais cliniques prospectifs à grande échelle qui peuvent confirmer l'efficacité de ce groupe de médicaments chez les patients atteints de CAP / CPPS n'ont pas encore été menés.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens et analgésiques.

L'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens tels que le diclofénac, le kétoprofène ou le nimésulide peut être efficace dans le traitement de certains patients atteints de CAP / CPPS. Les analgésiques sont souvent utilisés dans le traitement des patients atteints de CPPS, mais il existe peu de preuves de leur efficacité sur une longue période.

Extraits végétaux

Parmi les extraits végétaux, les plus étudiés sont Serenoa repens et Pygeum africanum. L'effet anti-inflammatoire et anti-œdème de Permixon est réalisé en inhibant la phospholipase A2, d'autres enzymes de la cascade arachidonique: la cyclooxygénase et la lipoxygénase, responsables de la formation de prostaglandines et de leucotriènes, ainsi que d'influencer la phase vasculaire de inflammation. , perméabilité capillaire, stase vasculaire. Comme le montrent des études morphologiques récemment achevées chez des patients atteints d'HBP, le traitement par Permixon, dans le contexte d'une diminution de l'activité proliférative de l'épithélium de 32% et d'une augmentation du rapport stroma-épithélium de 59%, a significativement réduit la sévérité de la réaction inflammatoire du tissu prostatique par rapport aux paramètres initiaux et au groupe témoin (p. < 0, 001).

Reissigl A. et coll. (2003) ont été parmi les premiers à rapporter les résultats d'une étude multicentrique de Permixon chez des patients atteints de CPPS. 27 patients ont reçu un traitement par permixon pendant 6 semaines et 25 ont été observés dans le groupe témoin. Après le traitement, le groupe principal a montré une diminution de 30% des symptômes sur l'échelle NIH-CPSI. L'effet positif du traitement a été enregistré chez 75% des patients ayant reçu du permixon, contre 20% dans le groupe témoin. De manière caractéristique, chez 55% des patients du groupe principal, l'amélioration a été considérée comme modérée ou significative, tandis que dans le groupe témoin, seulement 16%. Dans le même temps, il n'y avait pas de différences significatives entre les groupes 12 semaines après le traitement. Ces données indiquent que le permixon a un effet positif chez les patients atteints de CAP / CPPS, mais les cycles de traitement doivent être plus longs.

Dans une autre étude pilote, une diminution des marqueurs inflammatoires TNF-a et interleukine-1b a été démontrée pendant le traitement par Permixon, ce qui était corrélé à son effet symptomatique (Vela-Navarrete R. et al. 2002). De nombreux auteurs soulignent l'effet anti-inflammatoire de l'extrait de Pygeum africanum, son effet sur la régénération des cellules épithéliales glandulaires et l'activité sécrétoire de la prostate, une diminution de l'hyperactivité et une augmentation du seuil d'excitabilité. Cependant, ces données expérimentales doivent être confirmées par des études cliniques chez des patients atteints de CAP / CPPS.

Il existe des rapports séparés sur l'effet positif de l'extrait de pollen (cernilton) chez les patients atteints de paralysie cérébrale et de prostatodynie.

En général, pour l'utilisation d'extraits de plantes chez les patients atteints de CAP / CPPS, qui contiennent principalement Serenoa repens et Pygeum africanum, il existe des bases théoriques et expérimentales suffisantes, qui doivent cependant être confirmées par des études cliniques correctes.

Inhibiteurs de la 5-alpha réductase

Plusieurs courtes études pilotes sur les inhibiteurs de la 5α-réductase soutiennent l'idée que le finastéride a un effet bénéfique sur la miction et réduit la douleur dans le PC / CPPS. L'étude morphologique réalisée chez des patients atteints d'HBP indique une diminution significative de la surface moyenne occupée par l'infiltrat inflammatoire de 52% initialement à 21% après traitement (p = 3, 79 * 10-6). À propos du traitement réussi de 51 patients atteints de CP IIIA avec le finastéride pendant 6 à 14 mois. (2002). On note une diminution de la douleur sur l'échelle SOS-CP de 11 à 9 points, de la dysurie de 9 à 6, de la qualité de vie de 9 à 7, de la sévérité générale des symptômes de 21 à 16 et de l'indice clinique de 30 à 23 points.

Justification de l'utilisation du finastéride dans la prostatite abactérienne chronique de catégorie NIH-IIIA (d'après Nickel J. C. , 1999):

• Du point de vue de l'étiologie.

  La croissance et le développement de la prostate dépendent des androgènes.

  Dans des modèles animaux expérimentaux, il a été démontré que l'inflammation bactérienne peut être causée par des changements hormonaux dans la prostate.

  Effet potentiel du finastéride sur une miction dysfonctionnelle avec une pression intra-urétrale élevée provoquant un reflux intraprostatique.

• Du point de vue morphologique.

  L'inflammation se produit dans les tissus de la prostate.

  Le finastéride conduit à une régression du tissu glandulaire de la prostate.

• D'un point de vue clinique.

  Le succès clinique est associé à la suppression des androgènes induite par les œstrogènes.

  Le finastéride élimine les symptômes de dysfonctionnement des voies urinaires inférieures chez les patients atteints d'HBP, en particulier avec un volume prostatique important, lorsque le tissu glandulaire prédomine.

  Le finastéride est efficace dans le traitement de l'hématurie associée à l'HBP, qui est associée à une inflammation focale de la prostate.

  Opinions d'urologues individuels sur l'efficacité du finastéride dans la prostatite.

  Les résultats de trois études cliniques indiquent l'efficacité potentielle du finastéride pour réduire les symptômes de la prostatite.

Anticholinergiques

L'effet bénéfique des anticholinergiques est de soulager les symptômes de l'urgence, de la fréquence diurne et nocturne et de maintenir une activité sexuelle normale. Il existe une expérience positive de l'utilisation de divers anticholinergiques M chez les patients atteints de CAP / CPPS présentant des symptômes d'irritation sévères, mais sans signes d'obstruction infravésicale, à la fois en monothérapie et en association avec des β1 bloqueurs adrénergiques. D'autres études sont nécessaires pour déterminer la place des médicaments de ce groupe dans le traitement des patients atteints de prostatite bactérienne.

Immunothérapie

Certains auteurs soutiennent que l'apparition d'une prostatite non bactérienne est due à des processus immunologiques accélérés par un antigène inconnu ou une réaction auto-immune. Récemment, une attention croissante a été accordée au rôle des cytokines dans le développement et la maintenance du PC. Ils rapportent la détection de niveaux élevés d'interféron-gamma, d'interleukines 2, 6, 8 et de plusieurs autres cytokines sécrétées par la prostate. John et coll. (2001) et Doble A. et al. (1999) ont constaté que dans la prostatite bactérienne du groupe IIIB, la proportion de types de lymphocytes T CD8 (cytotoxiques) et CD4 (auxiliaires) augmentait, tout comme le taux de cytokines. Cela peut indiquer que le terme prostatite «non inflammatoire» peut ne pas être tout à fait approprié. Dans cette situation, la modulation immunitaire avec des inhibiteurs de cytokines ou d'autres approches peut être efficace, mais des essais appropriés doivent être effectués avant de recommander ce traitement.

Diverses options d'immunothérapie sont très populaires auprès des spécialistes à domicile. Parmi les médicaments qui stimulent l'immunité cellulaire et humorale, il existe: les préparations du thymus, les interférons, les inducteurs de la synthèse endogène des interférons, les agents synthétiques. Ces résultats sont particulièrement intéressants à la lumière des données récentes sur le rôle important de l'interleukine-8 dans la CP IIIA, où elle est considérée comme une cible thérapeutique potentielle (Hochreiter W. et al. 2004). Dans le même temps, il convient de garder à l'esprit que, à notre avis, la nomination d'un traitement immunocorrecteur spécial doit être traitée avec une grande prudence et ne doit être effectuée que si des modifications pathologiques sont détectées en fonction des résultats de l'examen immunologique.

Tranquillisants et antidépresseurs

L'étude de l'état mental des patients atteints de CP / CPPS nous a permis de comprendre la contribution des troubles psychosomatiques à la pathogenèse de la maladie. Chez les patients atteints de paralysie cérébrale, la dépression est une constatation assez courante. À cet égard, il est recommandé aux patients atteints de CAP / CPPS de prescrire des tranquillisants, des antidépresseurs et une psychothérapie. Des travaux récents incluent la publication sur l'utilisation de la salbutiamine, qui a un effet antidépresseur et psychostimulant en raison de son effet sur la formation réticulaire du cerveau. L'auteur a examiné 27 patients atteints de CP IIIB ayant reçu de la salbutamine en association et 17 patients du groupe témoin. Il a été constaté que chez les patients prenant ce médicament, la durée de la rémission était significativement plus longue: 75% après 6 mois dans le groupe principal contre 36, 4% dans le groupe témoin. Ceux traités avec de la salbutamine ont montré une augmentation de la libido, de la vitalité générale et une attitude positive envers le traitement.

Médicaments qui affectent la circulation sanguine.

Il a été constaté que divers changements dans la microcirculation, l'hémocoagulation et la fibrinolyse sont enregistrés chez les patients atteints de CP. Pour la correction des troubles hémodynamiques, il est recommandé d'utiliser la rhéopolyglucine, le trental, l'escuzan. Il existe des rapports sur l'utilisation de la prostaglandine E1 chez les patients atteints de PAC. Des recherches supplémentaires sont nécessaires, à la fois pour le développement de méthodes d'évaluation des troubles circulatoires chez les patients atteints de CAP / CPPS, et pour la création de schémas pour leur correction optimale.

Peptides biorégulateurs

Le prostatilène et le vitaprost sont largement utilisés par les spécialistes à domicile dans le traitement de la prostatite bactérienne. Les préparations sont des complexes de peptides biologiquement actifs isolés des glandes prostatiques des bovins. En plus de l'action immunomodulatrice du prostatilen décrite ci-dessus, son effet symptomatique sur la CP, l'action anti-inflammatoire, microcirculatoire et trophique a été observé. Dans le même temps, à ce jour, aucune étude utilisant des méthodes modernes n'a été menée pour évaluer le tableau clinique de la PAC / CPPS pour ce groupe de médicaments.

Vitamines et minéraux

Les complexes de vitamines et de micro-éléments jouent un rôle auxiliaire important dans le traitement des patients atteints de CP. Parmi eux, les plus importants sont les vitamines B, les vitamines A, E, C, le zinc et le sélénium. La prostate est connue pour être la plus riche en zinc et accumule du zinc. Sa protection antibactérienne est associée à la présence de zinc libre (complexe facteur antibactérien prostatique - peptide de zinc). Avec la prostatite bactérienne, il y a une diminution du niveau de zinc, qui change peu dans le contexte de la prise orale de cet oligo-élément. En revanche, dans la prostatite bactérienne, les niveaux de zinc sont restaurés avec une ingestion exogène. Dans le contexte de la PC, il y a une diminution significative du niveau d'acide citrique. La vitamine E a une activité antioxydante et anti-radicalaire élevée. Le sélénium est un agent antiprolifératif et est considéré comme un protecteur oncologique, y compris contre le cancer de la prostate. Par rapport à ce qui précède, l'utilisation de préparations contenant des volumes équilibrés de vitamines et micro-éléments essentiels est justifiée. L'un de ces agents est une préparation qui contient du sélénium, du zinc, de la vitamine E, du β-carotène et de la vitamine C.

Thérapie enzymatique

Pendant de nombreuses années, les préparations de lidase ont été utilisées dans la thérapie complexe des patients atteints de CP. Récemment, plusieurs rapports ont été publiés par des auteurs nationaux sur l'expérience positive de l'utilisation du wobenzym comme médicament de thérapie enzymatique systémique dans le traitement complexe des patients atteints de CP.

Aujourd'hui, dans les pays dotés de systèmes de santé développés, des recommandations pour le diagnostic et le traitement des maladies sont élaborées en tenant compte des principes de la médecine factuelle, sur la base de recherches avec un haut degré de fiabilité. En ce qui concerne la pharmacothérapie pour CAP / CPPS, ces études sont clairement insuffisantes. Seuls les matériaux sur l'utilisation d'antibiotiques et de β 1 bloquants et, avec certaines tolérances, les extraits de plantes Serenoa repens répondent aux critères de la médecine factuelle. Les données sur l'utilisation de tous les autres groupes de drogues sont principalement empiriques.

Selon les recommandations de l'institut américain de la santé (NIH), les traitements les plus couramment utilisés pour la prostatite abactérienne, selon la priorité, selon les critères de la médecine factuelle, peuvent être représentés par la séquence suivante:

• Priorité de la méthode de traitement (0-5);
• Agents antibactériens (antibiotiques) 4. 4;
• Bloqueurs Alpha1 3, 7;
• Massage de la prostate (cours) 3. 3;
• Traitement anti-inflammatoire (anti-inflammatoires non stéroïdiens, hydroxyzine) 3. 3;
• Thérapie anesthésique (analgésiques, amitriptyline, gabapentine) 3. 1;
• Traitement de biofeedback (biofeedback anorectal) 2, 7;
• Phytothérapie (Serenoa repens / Saw palmetto, quercétine) 2, 5;
• Inhibiteurs de la 5-alpha-réductase (finastéride) 2, 5;
• Myorelaxants (diazépam, baclofène) 2, 2;
• Thermothérapie (thermothérapie transurétrale par micro-ondes, ablation transurétrale à l'aiguille, laser) 2. 2;
• Physiothérapie (massage général, etc. ) 2. 1;
• Psychothérapie 2. 1;
• Thérapie alternative (méditation, acupuncture, etc. ) 2. 0;
• Anticoagulants (polysulfate de pentosane) 1, 8;
• Capsaïcine 1, 8;
• Allopurinol 1, 5;
• Traitement chirurgical (TUR du col de la vessie, de la prostate, incision transurétrale de la prostate, prostatectomie radicale) 1. 5.

Un accent quelque peu différent sur la priorité des méthodes de traitement de la prostatite chronique dans Tenke P. (2003)

• Thérapie antimicrobienne ++++;
• Bloqueurs Alpha1 +++;
• Anti-inflammatoires ++;
• Phytothérapie ++;
• Hormonothérapie ++;
• Hyperthermie / thermothérapie ++;
• Cours de massage de la prostate ++;
• Traitements alternatifs ++;
• Psychothérapie ++;
• Allopurinol +;
• Traitement chirurgical (TUR) +.

Par conséquent, pour le traitement de la prostatite abactérienne chronique et du CPPS, un grand nombre de médicaments et de groupes de médicaments différents ont été proposés, dont l'utilisation est basée sur des informations sur leur effet à divers stades de la pathogenèse de la maladie. À quelques exceptions près, tout cela est mal étayé par des études factuelles. Les espoirs d'améliorer les résultats du traitement de la PAC et, en particulier, le groupe de patients souffrant de douleurs pelviennes, sont associés à l'avancée du diagnostic et du diagnostic différentiel de ces affections, à l'amélioration et au détail de la classification clinique de la maladie , l'accumulation de résultats cliniques fiables qui caractérisent l'efficacité et l'innocuité des médicaments dans un groupe de patients clairement délimité.